금감원, 손보사 지급 기준 정비, 청구 대상 소급 적용 챙겨보길

백내장 수술에 대한 보험금 지급 절차가 간소화돼 16만 명에 이르는 가입자가 혜택을 볼 것으로 예상된다. 손해보험사들은 1조 원에 달하는 백내장 수술 보험금 누수로 백내장 관련 보험금 지급 심사를 강화해 왔다.

이 때문에 선량한 가입자들마저 보험금 지급을 거부당하는 사태가 발생하게 되어 금융당국이 고령자 대상 수술이나 상급종합병원의 수술 등에 대해서는 보험금 지급 기준을 완화하라고 지침을 내렸다.

지난 1월 25일 금융감독원은 손보사들에 '백내장 수술과 관련한 보험금 지급 시 필요한 경우에만 보험금 청구 서류를 요구하라'는 내용의 감독행정을 내리면서 손보사들은 본격적으로 백내장 보험금 재심사에 나섰다.

금감원은 이번 감독행정에서 손보사가 △고령자(수술일 기준 만 65세 이상) 대상 수술 △단초점 렌즈(건강보험 급여항목)를 사용한 수술 종합병원과 상급종합병원에서 시행한 수술 중 하나에 해당하면 추가 증빙자료 없이 수술 필요성을 인정할 필요가 있다고 명기했다. 다만, 이 경우에도 의사의 백내장 진단이 확인되고 보험사기 정황이 없어야 한다.

제가 이 문제를 제기하고, 해결하고자 조사를 해본 결과 수많은 사람이 저와 같은 피해를 호소한 것을 알게 되었다.

2016년 이전 보험 가입자(저는 2009년 3월 6일 가입)에게는 보험금을 다 지급한 것을 알게 되었고, 이후 가입자들도 지급한 사람과 지급하지 않은 사람이 있다는 것을 알게 되었다.

2022년 6월 11일 그동안 흐린 눈으로 사물을 잘 볼 수 없는 상태인데도 안경만 고쳐 써 왔는데 갑자기 눈에서 출혈이 생겨 인근 동네 안과를 찾았으나 주말이라 문이 닫혀있었다. 놀란 마음으로 약국에 들러 긴급조치라도 취할 약을 요구했으나 의사의 처방전 없이는 약을 처방할 수 없다고 했다. 결국 부산 서면에 있는 안과를 찾아 진료하니 백내장이 심해 입원 수술을 해야 한다고 했다.

수술비용, 절차 등에 대한 설명을 듣고 DB 보험사에 전달하고 입원 수술을 했는데 보험금을 청구하니 통원 치료보상금만 지급하고 입원진료 보상금을 지급하지 않아 보험금 지급 사례와 피해자 등을 조사하기 시작했다.

진단서, 수술 기록, 입원진료 기록 등등 자료를 토대로 보건복지부, 금감원, 병원, 보험사 등에 문제 제기와 함께 보험금 지급을 요구했고, 2023년 10월 정기국회 국정 감사요구서를 더불어민주당 민병덕·이용우 의원에게 보냈고 정무위에서 금감원에 대한 감사가 이루어졌다.

그 감사 결과에 따른 행정조치가 이번에 내려지게 된 것이다. 이 건을 감사한 두 의원은 국정감사 평가단에서 최우수 감사의원으로 뽑힌 것으로 안다.

이번 행정 조치는 금감원이 소비자가 입원의 필요성을 입증할 수 있는 객관적인 증빙서류를 제출하는 경우 입원보험금이 지급되도록 보험사의 보상 기준을 명확하게 하라고 한 것이다. 백내장 수술 시 기저질환, 합병증·부작용 발생, 다른 수술 병행 등의 경우 입원이 필요할 수 있다는 점을 고려한 것이다.

이번 조치로 실효성 있는 소비자 피해 구제를 위해 상기 지급기준 정비방안은 과거 청구 건(2021년~정비방안 발표일 이전 수술 건)에도 소급 적용할 계획이다. 이전에 백내장 관련 보험금 지급 대상이 많게는 16만 명까지 늘어날 것으로 예상한다고 한다. 백내장 수술을 하고 보험금을 제대로 받지 못한 이들은 이번 기회에 한 번 챙겨볼 필요가 있겠다.

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박춘광 기자  gjtline@naver.com

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